290万美国老人被迫换保险：一场退出潮，照见商业保险承接公共支付的边界

聚看银烛 | JC-RESEARCH | 2026-10-10

10月2日，一封挂号信寄到俄亥俄州退休教师玛格丽特家里。信上说：你使用多年的那份Medicare Advantage保险计划，明年1月起不再提供。

同样的信，同一天在全美寄出了几十万封。13天后，10月15日，美国Medicare年度开放注册窗口开闸。老人要在这13天里回答一道难题：我的保险，明年还在吗？

这不是一次常规调整。约翰霍普金斯大学的研究给出了刻度：2026年，约290万MA参保人被迫寻找新的计划，占总数的10%。而在2018到2024年，这个数字的平均值是1%。佛蒙特州一夜之间失去了92%的MA覆盖，农村老人的计划扰动率是城市的两倍。

背后是一条清晰的传导链：费率下调，风险池恶化，巨头退出，老人回流传统Medicare。

一、费率腰斩：政策摇摆的代价

故事的起点在华盛顿。2026年4月，CMS为MA计划给出了5.06%的平均费率增幅，行业短暂喘息。半年后风向突变——2027年1月的预先通知里，增幅被压到0.09%，近乎冻结。

行业炸锅。游说组织Better Medicare Alliance动员数千名受益人向CMS提交评论。三个月后，CMS回调：2027年最终定为2.48%，带来超过130亿美元的增量支付。看起来是胜利，实则杯水车薪——医疗成本、处方药支出、住院利用率的上涨速度，都超过这个数字。

更重要的是规则细节：2027年起，CMS把没有就诊记录支撑的"图表回顾"诊断排除在风险评分计算之外。这直接掐断了保险公司过去依赖的支付放大器。4月2日公布的最终规则同步重塑了星级评定体系，质量奖金的计算方式被改写。

传导链条就此完整：支付收窄+口径收紧+奖金规则重排=单个县的利润率转负。保险公司的选择只剩两个：压缩福利，或者退出该县。它们两个都做了。

二、巨头撤退：一场以县为单位的收缩

收缩的规模值得完整记录。

UnitedHealthcare自年初以来MA会员已减少96.5万人，退出225个县、仅新进入14个。Humana在7月29日确认，2027年将退出覆盖约60万会员的计划，占其基盘的8%，这是它连续第二年大规模收缩。Centene宣布退出三个州，加上Molina等同行，2027年的收缩名单已经超过100万人。

最刺眼的不是巨头，而是先死的中小玩家。8月19日，俄勒冈的Providence Health Plan因一桩MA交易破裂，宣布彻底关闭。新墨西哥的Presbyterian Healthcare Services在6月就决定停掉大部分MA计划，理由是财务亏损。

收缩以县为单位精确发生，因为MA按县销售、按县核算利润。KFF的数据显示，UnitedHealthcare和Humana合计占全美MA参保的46%，在889个县——占全国28%——合计控制至少75%的当地参保。当这样的双寡头之一离场，留下的老人面对的往往不是"更好的选择"，而是更弱的选择，或者没有选择。

三、机制解剖：三个齿轮的咬合

要理解退出潮的必然性，得先看懂MA这台机器。它是美国政府和商业保险之间一场运行了二十多年的支付实验，由三个齿轮驱动。

第一个齿轮是风险调整。政府不按人头平均付费，病得越重付得越多，理论上消除了保险公司"挑健康人"的动机。但疾病负担靠诊断编码计算，编码颗粒度掌握在保险公司手里。过去十年，MA人群的诊断编码密度持续高于传统Medicare，形成系统性超额支付——国会预算办公室估计，超额幅度约6%到10%。2027年规则剔除"无就诊记录诊断"，就是对这个漏洞的定向封堵。

第二个齿轮是星级奖金。4星以上的计划能拿到最高5%的支付加成，这是用支付换质量的创新设计。但在实践中，它成了财务支柱——星级微小波动足以让薄利运营的计划从盈利翻转为亏损。今年的评级诉讼把这种脆弱性公开化了：Clover Health在5月赢得对CMS的诉讼，法院认定CMS在十项星级指标上越权；CMS被迫重算部分评级；Elevance Health先电汇3.42亿美元执法款，又因不满重算结果反诉HHS，8月底被法官驳回禁令。一家非营利机构Medicare Rights Center评价这场乱局时说：这是在拿参保人的稳定性给法律纠纷付学费。

第三个齿轮是县际竞标。MA没有全国统一市场，只有两千多个县各自为战的市场。竞争被压缩到本地，利润按县核算，收缩自然按县发生。

三个齿轮咬合出一个冷峻的结论：MA的利润高度依赖支付口径红利，而不是纯粹的运营效率。口径收紧时，商业保险的第一反应不是亏损经营以守护普惠承诺，而是撤回到还能赚钱的地方。这不是道德批判——这是商业机构对制度信号的理性回应。恰恰是这种理性，构成了商业保险承接公共支付的第一重结构性张力。

四、谁在买单：一份代价清单

老人承担迁移成本。 被迫换计划不只是重新比价。要重建医生网络，要核对处方药目录，在途治疗可能中断。2027年规则没有最终化"医生退出网络可即时转换"的提案——意味着老人在年中失去家庭医生时，多数情况下只能等到来年开放注册。全国已有超过25家医疗系统在2026年终止与MA的合同。

农村承担结构性折价。 农村老人的计划扰动率是城市的两倍。MA退出后，传统Medicare加补充保险的组合在农村往往供给不足，老人要么付更高自付，要么走更远的路看病。普惠承诺在地理维度上被精确稀释。

纳税人承担尾部风险。 Elevance的3.42亿美元电汇、悬而未决的审计追缴、评级诉讼引发的重算，都在改写行业的风险预期。退出人群回流传统Medicare后，高额医疗支出将由按服务付费的公共账户兜底。MA体系为政府节省了管理成本，却可能把最大的账单留在了公共侧。

市场集中承担长期风险。 巨头收缩的同时，份额反而向头部集中。区域型、社区型计划在这种费率周期中最先死亡。长期看，承担公共支付职能的市场可能收缩为两三个全国玩家，加上若干专门承接政府业务的双资格计划运营商——竞争的公共性进一步弱化，留给老人的"用脚投票"空间会越来越小。

更深层的问题是风险池的分割。健康、低成本的老人被低价甚至零保费吸引进入MA，高昂人群沉淀在传统Medicare——后者按服务付费，没有年度自付上限，反而把财政风险推回纳税人。KFF的数据显示，2026年MA净增参保中85%来自特殊需求计划，也就是服务双资格与慢病人群的高成本人群。增量越来越贵，商业机构却正在从低利润地区撤退。这是一个昂贵的组合：利润环节私有化，亏损环节公共化。

五、银发消费观察：自付结构正在被悄悄改写

退出潮不是抽象的财务事件，它正通过价格结构渗入老人的日常预算。

2027年已确定的参数变化：Part B标准保费预计从202.90美元/月涨到209.50美元；Part D免赔额从615美元升到700美元；处方药年度自付上限从2100美元升到2400美元。更隐蔽的是福利端收缩：约70%的MA计划负责人预计2027年福利包不如2026年慷慨；零药免赔额的计划占比从去年的40%骤降到18%。

75%的个人MA参保人仍然支付零补充保费。但"零保费"的代价是更窄的就医网络、更繁琐的事前授权——UnitedHealthcare在9月1日取消了30%的事前授权要求，反证此前的授权负担之重——以及更薄的眼科、牙科附加福利。

参照中国老龄协会10省6117样本的调查：银发家庭实物消费约1.53万元、占比40.8%，35.4%的订单由子女代下单。这是一个对"价格微小变动加支付渠道稳定性"高度敏感的消费盘。美国案例给出的教训是：保险支付端一旦收缩，被挤出的首先是预防性、悦己型、可选型消费。

中国正值全国敬老月。广州"穗味助老"接入4家餐饮、发放50万元旅游券；淮南的银龄便民集市让商户承诺"折扣、优先、上门"；河北向中度以上失能老人发放养老服务消费补贴。政策端在用消费券和场景补贴对冲支付端的不确定性。这种"支付保底加场景激活"的组合，恰是对商业承接公共支付边界的一种中国式回答：让商业机构在增量场景里赚钱，把基本盘的不确定性留在公共账户。

六、对中国的一课：惠民保在做同一道题

把MA的教训平移过来，中国的"惠民保"——城市定制型商业医疗保险——正在做同一道题。两者结构惊人地相似：政府指导背书，商业机构承保运营，低价普惠入口，自愿参保。MA用二十多年的实验给出了三条可以直接写进监管手册的经验。

第一，定价权与参与度的边界必须前置写清。 监管文件早已明确"市场运作、政府指导，保险公司自主经营、自负盈亏"。但部分地方仍给保司设定投保率、赔付率的硬指标。MA的经验表明，政府背书越深，商业机构退出时的政治与信用成本越高，最终要么政府兜底，要么产品猝死——2024年数十款惠民保停办已是预演。浙江模式要求赔付率90%以上、续保率70%以上，可持续性取决于地方财政的耐心，而不是商业闭环。

第二，逆向选择必须用结构对冲，而非口号对冲。 惠民保不限年龄、不限既往症、统一定价，高风险人群投保意愿天然更强。MA用风险调整加星级奖金对冲，仍被编码套利侵蚀。长期看，差异化定价——如安徽惠民保按年龄分档——比道德劝说可靠。

第三，退出机制需要制度化的"着陆垫"。 美国本次最大的执行缺口，是老人10月2日收到不续保信后选择窗口只有13天，且年中失去网络无法即时转换。中国的对应设计应当包括：计划停售时的自动衔接转保、既往症连续保障承诺、公共托底方案。商业机构可以退出，参保人不能裸奔。

结语：一道所有老龄化社会都要交卷的题

Medicare Advantage没有失败。它覆盖了55%的参保人，用更低的保费提供了牙科、眼科和自付上限，国会预算办公室仍预测其2034年份额达到63%。

它揭示的是一个更冷峻的事实：商业保险承接公共支付，存在一条由利润率定义的弹性边界。费率宽松时边界扩张，商业机构蜂拥而入；费率收紧时边界收缩，老人、农村和纳税人承担迁移成本。

对银发产业的从业者而言，真正的信号不在美国，在镜中。惠民保、长护险、养老金融三支柱，正在同一条路上以不同速度前进。MA退出潮给出的通用结论是：任何把公共支付职能外包给利润主体的制度，都必须预先回答三个问题——口径红利消失后谁来经营，退出发生时谁来接盘，最昂贵的人群最终躺在谁的资产负债表上。

10月15日，美国AEP开闸。290万、60万、100万，这些数字背后是同一道题的不同刻度。

这道题，中国迟早也要交卷。

数据来源：CMS 2027年度费率公告与最终规则（2026-04）；KFF《Medicare Advantage in 2026》（2026-06-05）；JAMA/Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health（2026-02）；Forbes、Insurance Business Mag、Healthcare Finance News、Becker’s Payer（2026-04至09）；新华社、北京市医保局、财新相关报道。

关键词：Medicare Advantage、惠民保、商业健康险、养老金融、银发消费、长期护理保险、公共支付、保险监管