十五五县域养老：从政策蓝图到落地路径的结构性挑战 | 深度报告
深度研究报告 | 2026-08-26
导语
2026年夏，云南某县级医院的全科门诊。一位72岁的老人拿着高血压药单，向签约家庭医生询问：“我老伴行动不便，你们能不能上门看看？“医生翻看着电子健康档案，摇了摇头——签约服务协议里写着"优先保障转诊通道”，却没有"上门巡诊"的计费条目。这一幕，正在中国2800多个县域重复上演。
“十五五"规划纲要明确提出"健全县乡村三级养老服务网络”，以医护人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设。政策蓝图已经铺就，但从云南的省级规划到安徽怀宁的村级实践，从3.23亿老年人口的基数压力到希腊2100年人口萎缩至810万的远期警示，县域养老的落地路径远非一纸文件可以解决。本文试图回答：在行政层级末端、资源禀赋薄弱、人口持续外流的县域场景中，三级网络如何从"有架构"走向"能运转”。
一、政策坐标：十五五规划重塑县域养老的底层逻辑
2026年发布的《国民健康"十五五"规划》将县域养老提升至前所未有的战略高度。纲要明确要求：以医护人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设，健全县乡村三级养老服务网络。这一表述的微妙之处在于——它不再将养老视为民政部门的独立事务，而是将其嵌入县域医疗卫生体系的整体改革之中。
云南省近日发布的"十五五"养老服务规划提供了一个省级样本。该规划提出"县域养老网络与家庭医生双轮驱动"，核心设计包含三个层级：县级综合养老服务平台承担兜底保障与行业指导职能；乡镇区域养老服务中心提供嵌入式、复合型服务；村级服务站实现需求触达的"最后一公里"。在医疗维度上，规划要求县级医院设立全科医学科，组织专科医师加入家庭医生团队，建立首诊负责制和双向转诊通道——这意味着县域医共体内的上级医院需要为家庭医生转诊患者预留20%以上的专家号源、住院床位和预约检查资源。
这一政策设计与2025年银发经济"26条"发布一周年的评估形成呼应。一年来的执行评估显示，政策在县域层面的主要瓶颈并非"有没有文件"，而是"能不能算账"——县级财政在养老服务上的支出责任与医保基金的支付边界至今模糊，家庭医生签约服务的薪酬激励机制尚未建立，养老机构与医疗机构的协作缺乏法定契约框架。
青海省的规划则暴露了另一重现实：到2030年，每个县（区）需建有一所二级以上服务等级的养老服务指导中心，但玉树、果洛等偏远地区不得不探索"固定站点+流动服务"的替代模式。政策文本中的"全覆盖"，在地理空间上需要付出不成比例的成本。
二、地方样本：怀宁三级网络的"享老"实验
安徽怀宁县的三级养老服务网络提供了一个可供解剖的中部县域样本。该网络的设计逻辑是：县级层面建立养老服务指导中心，统筹资源调配与标准制定；乡镇层面改造现有敬老院为区域综合养老服务中心，辐射周边村落；村级层面依托闲置公共服务设施设立服务站点，推动专业服务"进家庭"。
怀宁模式的特色在于其从"养老"到"享老"的话语转变。这不仅是修辞升级，更意味着服务内涵从兜底型向品质型扩展——在保障失能老人照护刚需的基础上，向活力老人提供文化娱乐、健康管理、社会参与等增值服务。这种转变的战略意义在于：县域养老的经济可持续性，不能仅依赖政府补贴和医保支付，必须激活老年群体的消费意愿，形成"基础保障+市场供给"的双轨结构。
但怀宁样本也暴露出中部县域的共性困境。一是人才断层：乡村医生队伍中具备执业（助理）医师资格的人员比例偏低，全科医生培养周期长、留人难。二是支付缺口：基本公共卫生服务经费对老年人家庭签约的覆盖有限，有偿服务标准体系尚未建立。三是设施闲置：部分村级服务站点因人口外流导致利用率不足，固定成本难以摊薄。
三、人口压力：3.23亿基数与希腊警示的交叉验证
2025年老龄事业公报确认了一个关键节点：中国60岁以上人口已达3.23亿。这一数字的战略含义在于，县域养老网络所要承接的，不是一个静态的老年人群体，而是一个持续扩容、需求分层、城乡差异显著的人口结构。
更具警示意义的是希腊的人口预测。该国国家统计局的最新模型显示，若不采取有效干预措施，希腊人口将从当前的1040万萎缩至2100年的810万，降幅超过22%。在这一过程中，老年抚养比将急剧攀升，现有的社会保险体系面临破产风险。希腊的困境为中国县域养老提供了反面教材：当人口外流与少子化叠加，县域层面的养老资源池将同时面临"缴费者减少"和"领取者增加"的双向挤压。
中国的特殊性在于，县域恰恰是人口外流最为严重的空间单元。根据第七次人口普查数据，大量县域的常住人口已不足户籍人口的60%，留守老人比例居高不下。这意味着县域三级养老网络的设计，必须在一个"收缩型社会"的背景下重新考量——服务设施的布局不能按照户籍人口规模配置，而需要基于实际常住人口动态调整；养老服务的人力资源不能依赖本土培养，而需要建立"县管乡用、乡聘村用"的弹性机制。
四、海外镜鉴：日本地域包括ケア与德国县域差异的启示
日本在2015年正式推行的"地域包括ケアシステム"（社区综合照护体系）提供了与中国县域养老最为接近的参照系。该体系的核心设计是：以市镇村为单元，整合医疗、护理、预防、保健、生活支援五类服务，构建以老年人家和社区为核心、步行30分钟可达的生活圈。
日本经验的关键在于其协调枢纽——地域包括支援センター（社区综合支援中心）。截至2018年，日本全国已建立5079个此类中心，每2万至3万人口配置一所。中心承担五项核心职能：预防性照护管理、综合咨询支援、权益保护、综合连续照护管理支持、跨机构协作网络构建。这种"Hub-and-Spoke"架构，恰好对应中国县域医共体中"县级医院—乡镇卫生院—村卫生室"的三级链条，但日本的中心具有法定的资源协调权和信息整合权，这是目前中国县域体系中尚不充分的制度设计。
日本的另一项制度创新是"自助、共助、互助、公助"的四维支撑框架。其中"共助"指医疗保险与护理保险的共同支付机制，以短期治疗及康复为目标的服务由医保支付，以长期维持为目标的服务由介护保险支付。这种按服务目标而非服务场所划分支付责任的做法，对中国县域医共体内部的利益分配具有直接参考价值。
德国的视角则提供了另一种镜鉴。一项基于德国400个县2007-2017年面板数据的研究发现，护理院使用率的县域差异中，73%可以被解释——其中照护需求因素占47%，家庭照护供给（尤其是女性劳动力参与率）占显著份额，而地区财富水平和城乡属性（rurality）的解释力极低。这一发现对中国县域养老的政策含义是：在社会保险体系相对完善的前提下，地域间的养老服务利用率差异主要不是由经济因素驱动，而是由家庭结构、照护文化和服务供给的可及性决定。因此，县域养老网络建设的优先级，不应是盲目扩大机构床位规模，而应聚焦于提升居家和社区服务的可及性与连续性。
【中国映射】：日本的地域综合支援中心可作为中国县级养老服务指导中心的功能升级参照；德国的研究则提示，县域层面应优先发展居家上门服务和社区日间照料，而非重资产建设大型养老机构。
五、银发消费观察：县域场景下的需求激活
县域养老网络的可持续性，最终取决于能否激活老年群体的消费支付意愿。2026年山西银发经济博览会的举办，本身即是一个信号——银发产业的市场逻辑正在从一线城市向县域下沉。
在县域场景中，银发消费的激活面临三重结构性约束。第一，支付能力分层：县域老年群体的收入来源以养老金和子女赡养为主，消费弹性有限，对价格敏感度高。第二，供给品类匮乏：适老用品、老年食品、文化娱乐等消费品类在县域市场的可得性远低于城市。第三，消费场景缺失：缺乏专门为老年人设计的零售终端、体验空间和社交场域。
但机会同样存在。怀宁模式中的"享老"转向提示了一种可能：将养老服务站点升级为"老年生活服务中心"，在提供基础照护服务的同时，嵌入健康管理、文化娱乐、社交互动等消费场景。家庭医生签约服务亦可成为消费入口——在常规巡诊和慢病管理的基础上，延伸出康复辅具租赁、营养干预方案、居家适老化改造等增值服务。
从产业视角看，县域银发消费的未来增长极可能集中在三个方向：一是健康消费，包括慢病管理工具、功能性食品、中医理疗服务；二是悦己消费，包括老年教育课程、文化娱乐产品、短途旅游产品；三是智能消费，包括适老化智能手机、健康监测设备、紧急呼叫系统。这三类消费的共同特征是——它们不需要大型基础设施投入，可以通过"轻资产+平台化"的模式快速渗透县域市场。
六、三类结构性挑战与路径选择
综合政策文本、地方实践、人口趋势和海外经验，中国县域养老网络的落地面临三类结构性挑战。
挑战一：制度整合困境。 养老服务涉及民政部门、卫健部门、医保部门、发改部门的多头管理，县域层面的协调成本极高。紧密型县域医共体的推进，本质上是一次部门利益的重新分配。如果县级医院缺乏将资源下沉到乡镇和村级的动力，如果家庭医生的薪酬不与签约服务质量挂钩，三级网络将沦为行政架构的空转。
挑战二：人力资本缺口。 中国乡村医生队伍中具备执业（助理）医师资格的人员比例长期偏低，全科医生培养周期长达5-8年，而县域层面的薪酬水平难以吸引和留住专业人才。日本的经验表明，解决这一问题不能仅靠提高待遇，而需要建立"定期派驻+远程协作+AI辅助"的复合人力配置模式。
挑战三：支付机制模糊。 基本公共卫生服务经费、医保基金、长期护理保险（试点）、个人自付、政府补贴——这五类资金来源在县域养老场景中如何分工、如何衔接、如何结算，目前仍缺乏清晰的制度安排。德国长护险的经验显示，居家护理与机构护理的支付标准需要精细区分，否则会出现"机构化"的逆向激励。
路径选择的核心判断是：县域养老不应追求"大而全"的机构网络，而应构建"小而密"的服务节点。县级平台聚焦资源整合与标准输出，乡镇中心聚焦复合服务与区域辐射，村级站点聚焦需求触达与信息回流。在这个架构中，家庭医生签约服务是串联三级节点的信息流通道，银发消费激活是维持节点运营的经济流通道，而数字健康基础设施则是降低边际成本的技术杠杆。
结语
从云南的规划蓝图到怀宁的村级站点，从3.23亿老年人口的现实基数到希腊2100年的人口警示，县域养老的命题早已超越了"建多少张床位"的工程思维。它本质上是一个关于"收缩型社会如何维系代际契约"的制度命题。
日本用了20年时间构建地域包括ケア体系，德国用了30年调试长护险的支付参数。中国的县域养老网络没有如此充裕的时间窗口。十五五期间的关键任务，不是完成一个完美架构，而是建立一个可以持续迭代的底层框架——在这个框架中，信息流、资金流、人力流能够跨越行政层级顺畅流动，而老年人无论身处云南的山村还是安徽的县城，都能在步行30分钟的范围内，获得有尊严的照护服务。
信源与参考
- 云南省"十五五"养老服务规划（2026）
- 安徽省怀宁县三级养老服务网络建设方案
- 2025年老龄事业公报（民政部）
- 希腊国家统计局人口预测模型（2026）
- 日本厚生劳动省：地域包括ケアシステム政策白皮书
- Herr, A. et al.: Regional variation in the utilization of nursing home care in Germany, 2024
- 中国家庭医生签约服务发展的十五年及未来展望（中国全科医学, 2026）
- 青海省养老服务发展"十五五"规划（2026）
- 2026山西银发经济博览会
- 银发经济"26条"周年评估报告